Uso de Ivermectina en Niños
Jairo Victoria, MD, MSc
Profesor Auxiliar
Magíster en Epidemiología
Coordinador de Dermatología Pediátrica
Universidad del Valle
Cali, Colombia
Dermatol Pediatr Lat 2003; 1(1): 61-65
Resumen
La ivermectina, una medicación con más de 20 años de uso en humanos, se presenta como alternativa y aún
como droga de elección en la mayoría de las infestaciones cutáneas que afectan las poblaciones de América Latina. Su uso en niños, tanto en forma oral a dosis de 200 μg/kg como en aplicación tópica en
loción a dosis de 400 μg/kg se constituye en una terapia eficaz, segura, barata, de fácil administración y
con mínimos efectos colaterales. Sus indicaciones en endoparasitosis incluyen ascaridiasis, estrongiloidiasis,
tricuriasis y enterobiasis. En ectoparasitosis es útil enpediculosis (capitis, corporis y pubis), escabiosis incluyendo la forma eritrodérmica, miasis, larva migrans cutánea, demodicidosis, tungiasis, toxocariasis,
gnatostomiasis y cisticercosis. Se requieren estudios clínicos controlados para comprobar los resultados que aparecen en muchas publicaciones.
Palabras Clave: Ivermectina, tratamiento, ectoparasitosis.
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades parasitarias en la piel de los niños ocupan un lugar preponderante en la consulta pediátrica general y en la de dermatología pediátrica
en particular. En los países en vías de desarrollo agobiados por la pobreza, desigualdad e inequidad de sus habitantes, amén de los problemas sociales,
políticos y de conflictos internos por las guerras intestinas, ha sucedido como consecuencia que las ectoparasitosis sean un problema mayor de salud pública en la población general y específicamente en la población de desplazados por diferentes motivos que
llegan a las grandes ciudades. Esta gente crea cordones de gran pobreza y miseria, factores que son los catalizadores para que estas enfermedades aparezcan.
La pediculosis y la escabiosis son consultas diarias y prácticamente constituyen verdaderas epidemias en nuestros países, no respetando color de piel, género, condición socioeconómica ni credo religioso1, 2. Los países industrializados han descubierto mas de
20.000 sustancias nuevas en los últimos 25 años y menos del 10% han sido desarrolladas para el tratamiento de enfermedades tropicales, constituyéndose en las llamadas “drogas indigentes”. La ivermectina, una droga con más de 25 años de haber sido descubierta y más de 20 años de ser usada en humanos, recién ha sido tenida en cuenta como una
droga de gran futuro para el tratamiento de casi todas las ectoparasitosis humanas y somos nosotros los latinoamericanos quienes debemos estar al frente de
imponerla como un nuevo recurso para el manejo de las enfermedades que son tan nuestras y que agobian a nuestras comunidades.
Los estudios epidemiológicos de fase IV se hacen con una droga ya comercializada, probada y conocida en sus efectos colaterales e indicaciones en las enfermedades para las cuales fue autorizada como es el caso de la ivermectina, pero dirigida hacia los extremos de la vida como los pacientes menores de 5 años y mayores de 65 años de edad, o para usarla en
otras afecciones para las cuales no estaba indicada. Estos estudios son los que en los últimos 13 años hemos estado realizando en la línea de investigación de enfermedades tropicales y especialmente en la de infestaciones cutáneas.
Historia
En 1975 William Campbell, investigador veterinario trabajando en el Instituto Kitasato del Japón aisló del actinomiceto Streptomyces avermectilis un grupo de lactonas macrocíclicas a las que llamó Avermectinas, con un gran poder insecticida y vermicida usadas en animales desde 1977, habiendo sido descubiertas 8 en total hasta hoy3, 4:
• IVERMECTINA
• ABAMECTINA
• DORAMECTINA
• MOXIDECTINA
• EMAMECTINA
• NEMADECTINA
• EPRINOMECTINA
• SELAMECTINA
De todas ellas la única usada en humanos desde 1981 es la ivermectina cuando se descubrió su uso en oncocercosis e indicada como la droga de elección desde 1988 en el Programa de Control de la Oncocercosis (OCP) que según la OMS durará hasta fines de 2003. Para tal fin Merck & Co la donó con el nombre de Mectizan® (MK-933) en tabletas de 6 mg y dosificadas a razón de 200 μg/kg en 3 a 4 dosis anuales en las zonas endémicas del Africa tropical
ecuatorial y otras áreas entre México y Guatemala, algunas zonas amazónicas y López de Micay en Colombia.
Farmacocinética
La ivermectina se absorbe rápidamente y alcanza sus concentraciones terapéuticas a las 4 horas luego de la ingestión. El uso tópico también tiene adecuada absorción en 2 horas luego de la aplicación sobre la piel intacta y en minutos sobre lesiones ulcerativas con miasis. Las concentraciones plasmáticas son proporcionales a la dosis administrada. La ivermectina y sus metabolitos son excretados mayormente a través de las heces y menos del 1% de la droga se elimina por vía renal. La vida media en el plasma es de 12 horas para la droga y de 3 días para sus metabolitos.
Toxicidad
Los efectos tóxicos de la ivermectina luego de una dosis oral de 200 μg/kg para escabiosis son insignificantes. Los tratamientos repetidos han sido tolerados sin efectos adversos y han empezado a hacerse estudios prospectivos de toxicidad en niños menores de 5 años (por debajo de los 15 kg de peso). A dosis de 10 mg/kg puede producir ataxia, bradipnea,
ptosis palpebral, disminución de la actividad, temblores, emesis y midriasis.
Ha sido demostrado que megadosis de 30 o 60 mg 3 veces en una semana y de 90 o 120 mg como única dosis, no produjeron toxicidad alguna. El rango entre la dosis terapéutica y la posible toxicidad es muy alto, razón por la cual la droga se hace muy segura, eficaz y
de efectos colaterales mínimos o ausentes.
Efectos adversos
Los efectos adversos que han sido asociados con la ivermectina incluyen aumento del prurito en el sitio de la infestación cutánea y en filariasis, fiebre, adenopatías y artralgias, que no han sido determinadas si son atribuibles a la acción de la droga o a la destrucción de las filarias. En animales cuando se ha excedido la dosis en más de 10 veces puede producir somnolencia, mareos, nausea, vómito, vértigo y manifestaciones cerebelosas y en ocasiones letargo, convulsiones, coma y muerte, especialmente en el perro pastor collie que es susceptible a la ivermectina.
En humanos no han sido comprobadas muertes durante los más de 20 años de su uso y más de 200 millones de dosis administradas en ese tiempo.Metabolismo
La ivermectina es extensamente metabolizada por los microsomas hepáticos humanos en al menos 10 metabolitos, la mayoría de ellos hidroxilados y demetilados. Ha sido determinado por el Merck Research Laboratories, Merck & Co., Inc., Rahway, NJ
07065, USA. que el citocromo P4503A4 es el responsable del metabolismo de la ivermectina
actuando como sustrato y no teniendo efectos inhibidores ni inductores del citocromo P450 quienes sí pueden producir hepatotoxicidad. La seguridad de la ivermectina es tal que es recomendada como el mejor de los tratamientos de la escabiosis costrosa o “sarna noruega” en pacientes inmunocomprometidos con SIDA y en tratamiento con terapia antiretroviral HAART.
Mecanismo de acción
La ivermectina se une a los canales aniónicosglutamados del calcio del ácido gama amino butírico (GABA) que están presentes en los nervios y en las células musculares de los invertebrados, causando parálisis muscular y de la faringe y muerte de los parásitos por asfixia e inanición. La ivermectina tiene actividad selectiva contra parásitos sin efectos
sistémicos en mamíferos, puesto que no interfiere con la acetilcolina, norepinefrina ni con la serotonina. La ivermectina al ser GABAérgica estimula la conductancia del GABA, es decir estimula el sistema inhibidor de actividades funcionales no vitales, teniendo amplio espectro endo y ectoparasiticida, paralizando nemátodos y artrópodos. El GABA es el principal neurotransmisor inhibitorio en la corteza cerebral, mantiene el tono inhibitorio, balancea la excitación neuronal y actúa en 2 tipos de receptores: GABAA, que controla la entrada del cloro a la célula. GABAB, que aumenta la conductancia del potasio y disminuye la entrada del calcio.
Usos clínicos
Inicialmente fueron conocidas sus propiedades parasiticidas en varias parasitosis intestinales. Desde hace muchos años se ha conocido su eficacia en Ascaris lumbricoides (100%), Strongyloides stercoralis (88%), Trichuris trichiura (85%), Enterobius vermicularis
(85%) y Necator o Ancylostoma (22%)11. En 1988 se oficializó el programa de donación de la ivermectina de Merck & Co a la OMS con el nombre de Mectizan® y desde entonces ha sido usada “off label” para muchas otras indicaciones.
En noviembre de 1996, la FDA aprobó la ivermectina para uso humano con el nombre de Stromectol® en tabletas de 6 mg e indicada para oncocercosis y estrongiloidiasis en mayores de 5 años de edad. No fue indicada a menores de 5 años de edad, ni a mujeres
embarazadas ni en lactancia. En Colombia fue aprobada para uso humano en abril 2001, con nombre comercial de Quanox ® (Laboratorios Dermacare) en frasco gotero de 5 cc, que al contener cada gota 200 mg la dosis es fácilmente ajustada a 1 gota/kg. En 2001 fue aprobado oficialmente su uso en escabiosis en Francia, pero en muchas partes del
mundo y especialmente en países en vía de desarrollo su uso ha sido recomendado para otras indicaciones como pediculosis (capitis, corporis y pubis), escabiosis incluyendo la forma eritrodérmica, miasis, larva migrans cutánea, demodicidosis, tungiasis, toxocariasis, gnatostomiasis y cisticercosis.
Uso en niños
Ivermectina oral
La ivermectina ha sido ampliamente usada en forma oral por la mayoría de los autores de artículos en la literatura mundial. Una dosis oral de 200 μg/kg repetida a los 10 días ha sido demostrada ser eficaz contra los piojos de la cabeza.
En un ensayo clínico controlado en Vanuatu, 110 niños de 6 meses a 14 años de edad fueron aleatorizados para recibir ivermectina 200 mg oralmente o 10% de benzoil peróxido tópicamente. 80 pacientes completaron el estudio y 24 de 43 pacientes con
ivermectina (56%) y 19 de 37 pacientes con benzoato de bencilo (51%) curaron sin efectos colaterales para la ivermectina y reacciones locales irritativas para el
benzoato de bencilo.
En un estudio casa a casa de un barrio detectado con pediculosis capitis se encontraron 100 niños entre 1 y 14 años con piojos que recibieron cada uno 200 mg/Kg vía
oral. 97 de los 100 (97%) curaron con única dosis y los 3 restantes curaron con una segunda dosis a la semana. No se presentaron efectos colaterales, la droga fue bien tolerada y su administración fue fácil para los niños.
En otro estudio 83 de 97 niños (85.6%) de guarderías infantiles fueron curados con una sola dosis de ivermectina 200 mg/Kg vía oral, otros 13 recibieron una segunda dosis a la semana y el restante curó con una terceras dosis a la semana siguiente.
En 9 familias con 46 personas, 18 adultos eran los padres entre 19 y 35 años y 28 niños entre 1 y 12 años eran los hijos. 15 de 18 padres y 26 de 28 niños tenían escabiosis. Todas las 46 personas fueron tratadas con ivermectina a dosis de 200 mg/Kg vía oral cada semana
por 2 semanas. No hubo mujeres lactando ni embarazadas. Los controles fueron hechos a las 2, 4 y 6 semanas.Todos curaron con las 2 dosis. No hubo signos de recidivas a las 6 semanas y no se presentó ningún efecto tóxico17.
En México fueron tratados con ivermectina oral a dosis de 200 mg/Kg, 18 niños entre 1 y 17 años de edad. 4 tenían escabiosis costrosa, 7 escabiosis común y los otros 7 larva migrans cutánea. 15 pacientes fueron curados con una sola dosis y los otros 3 que tenían escabiosis costrosa requirieron una segunda dosis. No se presentaron efectos colaterales18.
Puede decirse en general que hay una buena cantidad de estudios clínicos que prueban su eficacia en escabiosis y en escabiosis costrosa o “sarna noruega” y en pediculosis.
Uso tópico
La ivermectina tópica ha sido usada por pocos autores. En Alejandría, Egipto, usaron ivermectina tópica en forma de shampoo al 0.8% en niños que curaron con una sola dosis quienes tenían piojos en la cabeza y con 2 dosis quienes tenían escabiosis. A los menores de 20 Kg le aplicaron 10 cc y a los mayores de 20 Kg. 20 cc del shampoo de ivermectina que fue
dejado 10 minutos. En éste estudio usaron 4000 mg/Kg y no se presentaron reacciones secundarias31.
En otros estudios se propone una dosis mas prudente de 400 mg/Kg (10 veces menor que la anterior) con iguales resultados. A 12 adultos (padres) y 20 niños (hijos) de 1 a 10 años de edad con escabiosis, se les aplicó una dosis tópica de 400 mg/Kg de ivermectina en loción, una cada semana durante 2 semanas. Hubo curación completa en todos los casos, con las 2 dosis y no se presentaron efectos colaterales.
En un centro pediátrico de 54 niños se encontraron 16 sanos y 38 con escabiosis.A todos los sanos se les dio ivermectina oral 200 mg/Kg. El grupo con escabiosis se
dividió en dos.Al grupo A de 19 pacientes, 8 niñas y 11 niños se les dio ivermectina oral 200mg/Kg y al grupo B de 19 pacientes, 3 niñas y 16 niños se les aplicó ivermectina tópica 400 mg/Kg. En el grupo de ivermectina oral curaron 2 con 1 dosis, 16 con 2 dosis y 1 con 3 dosis. No se presentaron reinfestación a las 6 semanas. En el grupo de ivermectina tópica curaron 1 paciente con 1 dosis y 18 con 2 dosis, pero se presentaron 2 reinfestaciones a las 4 semanas. Este estudio a ser publicado concluye que la ivermectina.
En una población de 50 niños con pediculosis capitis (38 niñas y 8 niños), 46 terminaron el estudio.A cada muno de ellos se le aplicó ivermectina en loción a una
dosis de 400 mg/Kg en el cuero cabelludo que fue dejado por lo menos durante 2 horas. 36 de 46 niños (78.3%) curaron con una sola dosis y los otros 10 (21.7%) requirieron una segunda aplicación a las 2 semanas. No hubo ninguna recidiva a las 4 semanas y no se presentaron efectos colaterales.
CONCLUSIONES
La ivermectina es una vieja droga con un gran futuro.
Su utilidad en endoparasitosis y ectoparasitosis ha sido demostrada fehacientemente en estudios clínicos no controlados. Para estar al tanto del nuevo
paradigma de la Medicina Basada en la Evidencia se requieren estudios clínicos controlados con el mayor rigor científico para confirmar lo que para muchos de
nosotros es una gran verdad: la ivermectina es una droga segura, eficaz, barata, de fácil administración, con mínimos efectos colaterales, que puede emplearse en
niños desde el año de edad y que para nuestros países en vías de desarrollo se constituye en medida alterna o por qué no en tratamiento de elección de las infestaciones cutáneas que afectan a nuestras poblaciones.
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